CopaGOS
ENCONTRAR UNA FARMACIA
| Beneficios de medicamentos recetados del formulario en farmacias minoristas dentro de la red y en pedidos por correo postal Recuerde bajo la Clase II, este beneficio está limitado a medicamentos y suministros de atención médica preventiva. |
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|---|---|---|---|
| Beneficios de medicamentos recetados - Lo que usted pagará (por receta médica) | Farmacia minorista hasta un suministro de 34 días | Farmacia de pedidos por correo postal hasta un suministro de 60 días | |
| Medicamentos para servicios de atención médica preventiva | $0 | ||
| Medicamentos genéricos y algunos de marca | $1 | ||
| Medicamentos de preferencia | $15 | ||
| Medicamentos que no sean de preferencia | $30 | ||
| Medicamentos especializados selectos y biosimilares selectos* | No cubiertos | Genéricos | De marca |
| $1 | 25% | ||
| Medicamentos y suministros recetados que no se encuentran en el formulario | No cubiertos, a menos que se apruebe una excepción | ||
| El proveedor de beneficios farmacéuticos actual administrará y determinará activamente los medicamentos en el nivel. Los medicamentos especializados solo están disponibles a través de la farmacia especializada de pedidos por correo postal. Sin embargo, con vigencia desde el 1 de enero de 2022, si toma medicamentos especializados como parte de su plan de tratamiento del VIH, puede recibir una excepción para usar su farmacia minorista dentro de la red en vez de la farmacia especializada. | |||
Medicamento de marca con genérico disponible
Si usted o su proveedor de atención médica insisten en un medicamento de marca cuando un equivalente genérico está disponible, usted tiene que pagar el copago genérico más la diferencia en el costo entre la marca y el medicamento genérico.
Ejemplo:
Si el copago genérico es de $10, el medicamento de marca es de $80 y el genérico es de $50, usted pagará $40. $10 de copago más $30 de diferencia en el costo.
Para preguntas sobre sus beneficios de medicamentos, llame al: (844) 813-3860.
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En la red |
Fuera de la red |
| CVS CVS/Longs United Drug Albertsons Vons/Pavilion Winn Dixie Costco Kmart Ralph's Pathmark/Waldbaums Randalls Martins/Giant/Stop & Shop Safeway Kroger/Fred Meyer/Fry's/King Soopers Shoprite Supervalu Tom Thumb |
Walgreens Duane Reade Brooks/Eckerd USA Drugs Wal-Mart Ciertas farmacias locales independientes |
Recuerde: No salga de la red, ¡pagará el 100% del costo!
OTRA INFORMACIÓN
LISTAS DEL FORMULARIO DE MEDICAMENTOS
Suministros para diabéticos
Usted todavía puede obtener un glucómetro gratis una vez cada 12 meses a través de Hospitality Rx. Los fabricantes proporcionarán un glucómetro gratis cada 36 meses: Por favor, tenga en cuenta que los detalles del programa del fabricante, como el modo del glucómetro, el código de pedido y otros detalles, pueden cambiar de vez en cuando.
Ya no puede obtener un glucómetro OneTouch gratuito de LifeScan. En su lugar, a partir del 1 de septiembre de 2025, podrá obtener un glucómetro gratuito de True Metrix.- Disponible una vez cada 12 meses
- Para ordenar, llame al (866) 788-9618
- O, lleve su receta de glucómetro a una farmacia de la red:
- BIN: 018844
- PCN: 3F
- Group #: FVTRUEPORT50
- ID #: TRPT5023493
Contacte a FreeStyle (de Abbott):
- Visite www.ChooseFreeStyle.com o llame (800) 680-6850
- Use el código de pedido: RAFITLWP
- Su medidor será enviado a la dirección que proporcione durante el proceso de pedido.
Si necesita un glucómetro antes de lo que permite el fabricante:
- Llame a Hospitality Rx al (844) 484-4726 para obtener autorización previa para un nuevo glucómetro (aún se aplica el límite de 12 meses).
- Necesitará una receta para el glucómetro y luego acudirá a su farmacia de la red para obtener su glucómetro gratuito.
Programas
Estos son programas que su médico DEBE usar:
- Autorización previa. Su médico tiene que solicitar la aprobación de todos los medicamentos de especialidad y drogas biosimilares y algunos medicamentos de marca preferidos y no preferidos antes de retirar la receta.
- Terapia escalonada. Antes de usar algunos medicamentos que son muy caros, usted y su médico tienen que probar medicamentos menos costosos que hayan demostrado funcionar igual de bien—a veces incluso tienen los mismos ingredientes.
- Programa de cantidad limitada. Esto a veces se denomina "límites de dispensación." Si usted recibe más de lo que se considera seguro (por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU.), su fondo de salud no lo pagará.
Si necesita tomar un medicamento que requiere autorización previa, terapia escalonada o tiene límite de cantidad, su médico debe llamar al (844) 813-3860 para obtener la aprobación.
Medicamento de especialidad
Usted debe utilizar la farmacia de especialidad para todos los medicamentos de especialidad, los cuales se usan para tratar afecciones crónicas o complejas como la esclerosis múltiple (EM) o la hepatitis C. Estos medicamentos suelen requerir manejo especial, administración específica o monitoreo continuo. La farmacia de especialidad ofrece apoyo experto, garantiza resurtidos a tiempo y responde a sus preguntas sobre el tratamiento.
Si necesita un medicamento de especialidad, pida a su médico que envíe la receta a una de las farmacias de especialidad indicadas a continuación y obtenga una autorización previa llamando al (844) 813-3860.
Healthdyne Specialty Pharmacy (farmacia de especialidad HealthDyne)
- Teléfono: (800) 373-1879
- Fax: (800) 530-8589
- E-prescribe (Receta electrónica): Healthdyne Specialty Pharmacy
Pedido por correo
Programa de farmacia de pedido por correo:
- ¡Su plan enviará medicamentos directamente a su buzón y cuesta menos!
- Para inscribirse, llame a nuestro socio de farmacia de pedidos por correo, Healthdyne, al (888) 479-2000.